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日本医疗项目介绍
*姓名
*性别
男
女
*生日
*联系方式
*电子邮箱
*地址
*身高（CM）
*体重（公斤）
*患病前体重
*本次看病选择
难病专家第二诊断意见
生活习惯病问诊
开药（仅限复诊）
其他
*病名，病情描述及本次需求
*家族病史（祖父母，兄弟姐妹，子女中是否有人患有重大疾病，例如癌症、心脏病、肾病、肝病、糖尿病或中风）
无
有
上问有的情况请填一下和患者关系，病名
*有食物过敏吗？
*有药物过敏吗？
上述如果有过敏请填写什么食物，什么药物过敏
*生活可以自理吗？
可以
不可以
*是否卧床？
可以行走
部分时间卧床
卧床
*可以自己进食吗？
*可以吃固体食物，药片吗？
吃半流质（果泥状食物）
吃流质
鼻饲
不能进食打点滴
*病名
*癌症的话分期
I期
II期
III期
IV期
*是否有转移
有转移的话，哪里转移？
**是否手术？
手术时间和名字
曾经的过的病名例如癌症、心脏病、肾病、肝病、糖尿病或中风。
*病史确诊日
*病史1日期
病史1治疗方法和药品
病史2日期
病史2治疗方法和药品
病史3日期
病史3治疗方法和药品
现在服用的药品，保健品，服用量
